（参考様式１０－５）（指定介護老人福祉施設）
介護保険法第８６条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書
平成 年 月 日 函館市長 様
所在地 申請者 名 称
代表者氏名 印 住 所
申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 記
【介護保険法第８６条第２項】
一 第８８条第１項に規定する人員を有しないとき。
二 第８８条第２項に規定する指定介護老人福祉施設の設備及び運営に関する基準に従って適正な介護 老人福祉施設の運営をすることができないと認められるとき。
三 当該特別養護老人ホームの開設者が，この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で 政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがな くなるまでの者であるとき。
三の二 当該特別養護老人ホームの開設者が，労働に関する法律の規定であって政令で定めるものの規 定により罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者である 三の三 当該特別養護老人ホームの開設者が，健康保険法，地方公務員等共済組合法，厚生年金保険法とき。 又は労働保険の保険料の徴収等に関する法律の定めるところにより納付義務を負う保険料，負担金又 は掛金について，当該申請をした日の前日までに，これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け，か つ，当該処分を受けた日から正当な理由なく３月以上の期間にわたり，当該処分を受けた日以降に納 期限の到来した保険料，負担金又は掛金の全て（当該処分を受けた者が，当該処分に係る保険料，負 担金又は掛金の納付義務を負うことを定める法律によって納付義務を負う保険料，負担金又は掛金に 限る。）を引き続き滞納している者であるとき。
四 当該特別養護老人ホームの開設者が，第９２条第１項又は第１１５条の３５第６項の規定により指 定を取り消され，その取消しの日から起算して５年を経過しない者であるとき。ただし，当該指定の 取消しが，指定介護老人福祉施設の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実 及び当該事実の発生を防止するための当該指定介護老人福祉施設の開設者による業務管理体制の整備 についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定介護老人福祉施設の開設者が有していた責 任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当である と認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
五 当該特別養護老人ホームの開設者が，第９２条第１項又は第１１５条の３５第６項の規定による指 定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は 処分をしないことを決定する日までの間に第９１条の規定による指定の辞退をした者（当該指定の辞 退について相当の理由がある者を除く。）で，当該指定の辞退の日から起算して５年を経過しないも のであるとき。
五の二 当該特別養護老人ホームの開設者が，第９０条第１項の規定による検査が行われた日から聴聞 決定予定日（当該検査の結果に基づき第９２条第１項の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を 行うか否かの決定をすることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより函館市長が当 該特別養護老人ホームの開設者に当該検査が行われた日から１０日以内に特定の日を通知した場合に おける当該特定の日をいう。）までの間に第９１条の規定による指定の辞退をした者（当該指定の辞 退について相当の理由がある者を除く。）で，当該指定の辞退の日から起算して５年を経過しないも のであるとき。
六 当該特別養護老人ホームの開設者が，指定の申請前５年以内に居宅サービス等に関し不正又は著し く不当な行為をした者であるとき。
七 当該特別養護老人ホームの開設者の役員又はその長のうちに次のいずれかに該当する者があるとき。 イ 禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者
ロ 第３号，第３号の２又は前号に該当する者
ハ 保険料等について，当該申請をした日の前日までに，納付義務を定めた法律の規定に基づく滞納 処分を受け，かつ，当該処分を受けた日から正当な理由なく３月以上の期間にわたり，当該処分を 受けた日以降に納期限の到来した保険料等の全てを引き続き滞納している者
ニ 第９２条第１項又は第１１５条の３５第６項の定により指定を取り消された特別養護老人ホーム において，当該取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内 にその開設者の役員又はその長であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないもの
（当該指定の取消しが，指定介護老人福祉施設の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理 由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該介護老人福祉施設の開設者による業務管 理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定介護老人福祉施設の開設者 が有していた責任の程度を考慮して，この号に規定する指定の取消しに該当しないこととすること が相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。）
ホ 第５号に規定する期間内に第９１条の規定による指定の辞退をした特別養護老人ホーム（当該指 定の辞退について相当の理由がある特別養護老人ホームを除く。）において，同号の通知の日前６ ０日以内にその開設者の役員又はその長であった者で当該指定の辞退の日から起算して５年を経過 しないもの
役員等名簿
（ふりがな）
氏 名 住 所
役職名・呼称 TEL FAX
備考 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有 する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するもの と認められる者を含む。）及び事業所を管理する者について記入してください。
